DRG付费改革下上海医保局的创新举措：为特殊群体倾斜加成，保障医保基金安全与患者权益

元描述: 深入探讨上海医保局在DRG付费改革中，如何通过点数调整、创新激励等措施，解决医院选择病人、推诿患者等问题，保障特殊群体权益，促进医疗高质量发展，以及如何应对支付改革带来的基金监管新挑战。关键词：DRG付费，医保改革，点数调整，创新激励，特殊群体，医疗支付，基金监管，上海医保。

吸引人的段落： 在医疗改革的浪潮中，DRG付费（按疾病诊断相关分组付费）如同一个双刃剑，既能促进医疗资源优化配置，又能引发医院选择病人、推诿患者等棘手问题。尤其对于老年人、重大疾病患者等特殊群体，他们往往面临着更复杂的病情和更高的医疗费用，更容易成为医院“不敢收”、“不愿收”的对象。上海，作为医改的先行者，在DRG付费改革的实践中，是如何巧妙地化解这些矛盾，在保障医保基金安全的同时，切实维护患者权益的呢？本文将带您深入上海医保局的改革实践，揭秘其背后的创新策略和精细化管理，为您呈现一份关于医保改革的详实报告，并解答您在DRG付费改革中可能遇到的疑惑。从点数调整的“四向十法”到创新激励的“四项举措”，从特例单议的“绿色通道”到监管模式的“二次创新”，我们将为您逐一剖析，并结合具体的案例和数据，展现上海医保局在医改道路上的探索与成就。相信读完本文后，您将对DRG付费改革有更深入的了解，并对未来医疗保障体系的发展方向有所启迪。这不仅仅是一篇关于医保改革的文章，更是一场关于公平、效率、创新与人性的探讨。

DRG付费改革中的“点数调整”：四向十法，精准施策

上海医保局在DRG付费改革中，巧妙地运用“点数调整”这一杠杆，精准施策，有效缓解了医院选择病人和推诿患者的问题。其“四向十法”的调整体系，堪称医保改革中的一个经典案例。

四个方向:

支持医院高质量发展: 重点支持中医药特色服务发展，并与国家医学中心建设等医改重点项目挂钩，鼓励医院提升医疗服务水平，而不是单纯追求经济效益。这体现了医保局对医疗行业长远发展的战略眼光，而非仅仅关注眼前利益。

保障重点人群、重大疾病的就医权益: 针对老年患者、肿瘤患者、尿毒症患者等特殊群体，上海医保局通过提高相关病例的点数，鼓励医院积极收治这些患者，保障他们的就医权益。例如，针对65岁以上老年患者，医保局根据医院收治比例梯度上调点数，有效减少了老年患者被推诿的风险。这也体现了医保局的人文关怀，将社会责任融入到改革的实践中。

提升医院收治疑难杂症的意愿: 通过调高重症患者、监护室使用患者的点数，鼓励医院积极收治疑难杂症患者，提升医疗服务能力，避免“轻症患者”被优先选择的情况。这直接解决了三级医院更倾向于收治“轻症”患者，而将“重症”患者推诿给二级医院的问题。

支持生物医药产业发展: 鼓励新技术和创新药械的使用，推动医疗技术进步。这不仅有利于提升医疗服务水平，更能带动生物医药产业的发展，形成良性循环。

具体措施: 这些方向通过一系列具体措施得以落实，例如，针对高龄产妇，医保局承诺额外调高相关病例的点数，鼓励医院积极收治高龄产妇，保障母婴安全。

DRG付费改革中的创新激励

上海医保局在支付方式改革上，积极探索创新激励机制，以增强医保对医疗创新的支撑力度。其“四项举措”展现了其对医疗创新的坚定支持：

按实支付: 对创新药实行除外按实支付，确保医院不因费用因素影响创新药品的合理使用，鼓励医院积极应用新药。

倾斜支付: 提高新技术应用病例支付标准，对超出病组支付标准30%且超出部分30%为新技术应用所致的病例，调高30%的病例点数。

豁免支付: 新技术应用高倍率费用病例不设控制比例，全部按实支付，为鼓励新技术应用，打破了以往对高倍率病例(病例费用超过支付标准3倍)的5%控制比例限制。

单独支付: 成规模新技术应用可独立成组，单独进行打包付费。上海医保局为成规模新技术应用专门设置了独立成组的通道，新增了25个新技术独立成组，如“神经介入治疗，血管操作，使用新技术新项目”组等。

通过这些创新激励措施，上海三级医院在去年累计获益50.6亿元，充分体现了医保改革对医疗创新的积极推动作用。当然，创新技术的认定和创新性的评定仍然是挑战，需要进一步完善。

特例单议制度的优化：打造“绿色通道”，提升效率

特例单议制度是DRG付费体系中不可或缺的一部分，用于处理那些不适合打包付费的特殊病例。上海医保局通过优化特例单议流程，打造“绿色通道”，极大提高了效率，减轻了医院和医务人员的负担。

上海医保局将特例单议分为四类，并利用信息化手段，实现自动化评审，大大缩短了评审时间。这四类包括：

使用相关清单内明确的新药新技术的病例；

发生一定时间的监护室床位费或发生中大抢救的急危重症病例；

开展双侧手术、转科等复杂病例；

住院时间高于全市平均住院时间一定比例的病例。

通过“绿色通道”，医保局有效减少了人工审核的工作量，提高了特例单议的效率和透明度，避免了“鸡蛋里挑骨头”的情况，鼓励医院积极申报，真正发挥了特例单议制度的保障作用。

基金监管的二次创新：适应DRG付费新形势

DRG付费改革对基金监管提出了新的要求。上海医保局坚持按项目监管的基础上，积极探索适应DRG付费新形势的监管模式。这主要体现在：

继续加强对医疗收费项目的合理性监管，以确保打包支付标准的准确性。

针对DRG付费下出现的“低码高编”、“分解住院”等违规行为，采取“追一罚三”等严厉措施，并积极开发信息化系统，加强监管力度。

尽管目前仍存在一些挑战，例如监管人员专业能力的不足和统一认定规则的缺失，但上海医保局正积极探索和完善监管机制，以适应DRG付费改革带来的新变化。

常见问题解答 (FAQ)

Q1: DRG付费会不会导致医院过度追求经济效益，忽视患者治疗？

A1: 上海医保局通过点数调整、创新激励等措施，引导医院关注医疗质量和患者权益，减少医院过度追求经济效益的倾向。

Q2: 老年人、重大疾病患者在DRG付费下如何获得保障？

A2: 上海医保局针对老年人、重大疾病患者等特殊群体，在点数调整中给予倾斜加成，保障他们的就医权益。

Q3: 特例单议申请流程复杂吗？

A3: 上海医保局开通了特例单议“绿色通道”，简化了申请流程，提高了审批效率。

Q4: DRG付费对创新药和新技术的应用有何影响？

A4: 上海医保局通过按实支付、倾斜支付、豁免支付和单独支付等激励措施，鼓励医院积极应用创新药和新技术。

Q5: 医保基金如何应对DRG付费改革带来的新挑战？

A5: 上海医保局坚持按项目监管的同时，积极探索适应DRG付费新形势的监管模式，加强对违规行为的查处。

Q6: 商保该如何更好地与医保衔接，应对DRG付费下的变化？

A6: 这需要商保公司积极参与，开发更贴合DRG付费模式的保险产品，并在与医保的衔接上进行创新，共同保障患者权益。

结论

上海医保局在DRG付费改革中的创新实践，展现了其对医保改革的深刻理解和大胆探索。通过点数调整、创新激励、特例单议优化和基金监管二次创新等一系列举措，上海有效解决了DRG付费可能带来的负面影响，在保障医保基金安全的同时，切实维护了患者权益，推动了医疗服务水平的提高。然而，医保改革是一个持续完善的过程，上海医保局的经验值得借鉴，但也需要不断适应新的挑战，继续探索更完善的医保体系，为老百姓提供更优质、更公平的医疗保障。